במרבית המקרים, לצורך עריכת פוליסה לביטוח אובדן כושר לעבודה, נדרש המבוטח (המועמד לביטוח) למלא הצהרת בריאות.
חוק חוזה הביטוח קובע כי על המבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות שנשאל במסגרת אותה הצהרת הבריאות ואם לא יעשה כן, רשאית חברת הביטוח להפחית מהפיצוי המגיע לו או אפילו לדחות לחלוטין את תביעתו.
למרבה הצער חברות ביטוח רבות מנצלות לרעה את הוראות החוק הללו וממהרות לטעון כי המבוטח התובע תגמולי ביטוח בגין מצב של אובדן כושר לעבודה, הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו כאמור, באופן הפוטר אותן מחבותן לשלם לו תגמולי ביטוח בגין אובדן הכושר בו הוא נמצא.
כאן המקום להבהיר כי גם במקרה של הפרה לכאורה של חובת הגילוי מצד המבוטח, חוק חוזה הביטוח קובע מגבלות לאותו פטור של חברת הביטוח מתשלום מלא או חלקי של התגמולים.
כך למשל, על חברת הביטוח מוטל הנטל, להוכיח כי המבוטח הוא זה שחתם על הצהרת הבריאות, כי נשאל את השאלות המופיעות בהצהרה והבין אותן וכי אין מדובר בשאלות גורפות, ללא אבחנה ביניהן.
כדי להיות פטורה חלקית ואף לגמרי מתשלום תגמולי הביטוח במקרה של הפרת חובת הגילוי על ידי המבוטח, על חברת הביטוח אף להראות שמדובר בהעלמת מידע מהותי – שהיא ואף כל מבטחת סבירה אחרת, לא היו מקבלות את המבוטח לאותו ביטוח, אף בפרמיה גבוהה יותר, אילו היו יודעות אודות מצבו הרפואי האמיתי או אם העלמת המידע על ידי המבוטח נעשתה ב"כוונת מרמה".
יחד עם זאת, אם חלפו למעלה משלוש שנים ממועד החתימה של המבוטח על הצהרת הבריאות ועד לקרות מקרה הביטוח נשוא תביעתו, חברת הביטוח תוכל "ליהנות" מהפטור מתשלום בגין העלמת מידע אך ורק אם תוכיח שהדבר נעשה על ידי המבוטח בכוונת מרמה. כך גם אם יוכח שאין רלבנטיות או קשר בין המידע שהוסתר מחברת הביטוח, לבין מקרה הביטוח נשוא התביעה, או שחברת הביטוח ידעה או יכולה היתה לדעת אודות המידע שהוסתר ממנה או שגרמה בעצמה להעלמת המידע.
לעניין זה יצוין כי הנטל להוכחת כוונת מרמה הוא כבד יותר ובתי המשפט אינם ממהרים לקבוע כוונה שכזו שיש בה לכאורה סממנים "פליליים".
