פוליסת הביטוח הסיעודית מגדירה שש פעולות בסיסיות יומיומיות הנקראות ADL (Activities of Daily Living):
- לקום ולשכב – יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.
- להתלבש ולהתפשט – יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
- להתרחץ – יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
- לאכול ולשתות – יכולתו העצמאית של המבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
- לשלוט על הסוגרים – יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה שמשמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
ברוב הפוליסות נקבע כי מבוטח סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע 50% של שלוש מתוך שש פעולות ה- ADL הללו.
יצוין כי בחלק מהפוליסות, כאשר מבוטח אינו יכול לשלוט על הסוגרים, מספיק כי לא יוכל לבצע עוד פעולת ADL אחת – על מנת שייחשב לסיעודי ויהיה זכאי לתגמולי הביטוח.
כמו כן קיימות פוליסות "משופרות" המגדירות ריתוק מוחלט לכסא גלגלים כחוסר יכולת של המבוטח לבצע את פעולת הניידות.
בנוסף, רוב הפוליסות מכסות מצב של "תשישות נפש", כלומר – ירידה ביכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית של המבוטח הגורמת לליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמרחב, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.
בין הסיבות הנפוצות לתשישות נפש – אלצהיימר ודמנציה.
