מהו "עיסוקו" של המבוטח?
בתי המשפט נדרשו ועדיין נדרשים לשאלה מהו אותו אובדן כושר עבודה על פי הפוליסה שכן השאלה מהו העיסוק של המבוטח כמו גם השאלה מהו "עיסוק סביר אחר", מקבלת עד היום פירושים שונים והמענה עליהן לעיתים שונה משופט אחד למשנהו.
כאשר בוחנים את עיסוקו של המבוטח, יש לבחון את כל מרכיבי העיסוק שלו טרם אובדן הכושר לעבודה.
מהו "עיסוק סביר אחר"?
באשר לשאלה מהו "עיסוק סביר אחר" נפסק כי יש לראות "במקצוע החדש" הנבחן לצורך אישור התביעה, כבעל זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני מקרה הביטוח. כלומר – נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש – מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם.
אלא שחברות הביטוח מבקשות "להרחיב" את הפרשנות האמורה והן מבקשות לראות בעיסוקים רבים כבעלי "זיקה" לעיסוקו של המבוטח, גם אם אין זיקה ממשית שכזו.
כך, תביעות רבות נדחות בטענה שאף שהמבוטח אינו יכול להמשיך ולעסוק בעיסוקו, הוא יכול "לנהל" עסק באותו תחום או לעסוק ב"הוראת" המקצוע.
בתי המשפט, לרבות בית המשפט העליון קיבלו את טענות חברות הביטוח. כך למשל נפסק על ידי בית המשפט העליון, כי מבוטח אשר ניהל מפעל לייצור והרכבת שיש וסבל מאוטם לבבי קשה שמנע ממנו להמשיך ולהרכיב שיש, לא ייחשב כמי שאיבד את כושרו על פי הפוליסה שכן אף שעסק גם בהרכבת השיש בעצמו, עסק גם בניהול המפעל ומאחר שהוא עדיין יכול להמשיך ולנהלו, הוא לא איבד את כושרו לעסוק בעיסוקו.
במקרים רבים אחרים נקבע שאדם שיכול לנהל עסק מסוים בתחום בעל זיקה לעיסוק בו עסק בעבר, ייחשב כמי שעוסק בעיסוק "סביר אחר" המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו, אף אם בעבר לא עסק בעבודות ניהול כלשהן.
לאחרונה מסתמנת מגמה הפוכה במסגרתה בתי המשפט דחו טענות "ניהול" מצד חברות הביטוח וקבעו למשל, ששרברב שעסק בעבודות פיזיות כל חייו, לא ייחשב כמי שכשיר לעסוק בעיסוק סביר אחר רק משום שתיאורטית יכול "לנהל" עסק של שרברבות.
מקובל להניח, והדבר אף אושר על ידי בית המשפט העליון, כי ככל שהשכלתו של המבוטח נמוכה יותר, כך מגוון העיסוקים "הסבירים" המתאימים לו, גדול יותר.
לעומת זאת, קשה יהיה "למצוא" למבוטח בעל השכלה מיוחסת או ספציפית, עיסוקים "סבירים" אחרים. אדם שכל חייו עסק בתכנות מחשבים למשל, לא ייחשב כמי שעוסק בעיסוק סביר אחר אם כיום, בשל מחלתו או פכיעתו, הוא יכול לעסוק בעיסוק אשר אינו דורש יכולות קוגניטיביות גבוהות.
אובדן כושר לעבודה של איש צווארון לבן פגיעת ראש
כאשר מדובר במבוטח שהינו "עובד צווארון לבן" מלכתחילה ההנחה היא שעיסוקו אינו עיסוק "פיזי" כי אם עיסוק המצריך יכולות קוגניטיביות כאלו ואחרות.
בין אם מדובר באיש "היי-טק" העוסק בתכנות או בניהול, או בעורך דין, מהנדס או רופא, היכולות הקוגניטיביות הן אלו שמאפשרות את העיסוק במקצוע.
לכן פגיעה ביכולות אלו תגרור אחריה ירידה ואף אובדן מוחלט של הכושר לעבודה.
