על מנת להוכיח כי איבד את כושרו לעבוד, על המבוטח לצרף לתביעתו חוות דעת רפואית המפרטת את הליקויים הרפואיים מהם סובל ואת ההשלכות התיפקודיות של הליקויים הללו.
יודגש כי חוות דעת רפואית חייבת להיות ערוכה כחוות דעת משפטית על מנת שניתן יהיה להגישה כראיה ו/או על מנת שתשמש להוכחת טענות המבוטח בבית המשפט.
כך, מבוטח שנפגע פגיעה אורתופדית יידרש להוכיח את פגיעתו באמצעות חוות דעת של מומחה רפואית בתחום האורתופדי. אולם לא די בכך, על מנת להוכיח שמצבו עונה על הגדרת אובדן הכושר לעבודה בפוליסה הרלבנטית, יידרש המבוטח בדרך כלל אף לחוות דעת של מומחה רפואי בתחום התעסוקתי.
יש לזכור כי חברות הביטוח טוענות, וטענה זו התקבלה לא אחת בבתי המשפט, שהמבחן ליכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוק כלשהו הוא מבחן רפואי ולא מבחן תעסוקתי.
לאחרונה פורסם חוזר של הממונה על רשות ההון (המפקח על הביטוח) אשר קבע נוהלים חדשים לטיפול בתביעות של מבוטחים הטוענים לאובדן כושר לעבודה.
בהתאם לחוזר האמור, על חברת הביטוח להעמיד את המבוטח לבדיקה על ידי מומחה/מומחים רפואיים מטעמה על מנת להעריך את מצבו הרפואי ולהודיע למבוטח תוך זמן קצוב את עמדתה.
באם דחתה המבטחת את תביעת המבוטח בהתבסס על חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעמה, רשאי המבוטח להגיש ערעור על כך לועדה רפואית ועל החלטת הוועדה הרפואית אף לועדה רפואית לערעורים.
כבר בשלב הערעור לועדה הרפואית רשאי המבוטח להצטייד בחוות דעת של מומחה/ים רפואי/ים מטעמו והוא חייב לעשות כן אם בחר להגיש תביעה משפטית נגד מבטחתו שכן בבית המשפט לא ניתן להוכיח טענה כלשהי ברפואה אלא באמצעות חוות דעת רפואית.
לכן חשוב להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום ואשר יכול, במסגרת בניית התיק של המבוטח, להצטייד בחוות דעת, הן של מומחה רפואי בו נפגע המבוטח והן של מומחה תעסוקתי אשר יידע ליישם את הפגיעה באופן שיהא בו כדי להטות את הכף לטובת המבוטח.
